Nucleocattura (nucleuscapture:mnc-ecce with P.C.C.C.)
una valida alternativa alla facoemulsificazione.

La chirurgia della cataratta a piccola incisione e senza sutura è lo stato dell’arte per una immediata e soddisfacente riabilitazione visiva.

Indipendentemente dal fatto che questo obiettivo possa essere raggiunto con o senza impiego di una facoemulsificazione, a mio parere il fattore importante è che ogni chirurgo dovrebbe scegliere e ottenere padronanza di uno dei due procedimenti tenendo in considerazione i seguenti dati:

- Il vecchio intervento ECCE a larga incisione con conseguente obbligo di sutura deve essere definitivamente abbandonato per i grandi svantaggi sia intra che post-operatori;  

- impiegando la tecnica faco, anche se in modo più complesso, si possono utilizzare dei microtunnel ed inserire IOL pieghevoli o nuove lenti micropieghevoli per un ulteriore recupero immediato e una riduzione dei fenomeni flogistici anteriori, in virtù del posizionamento limbare o in cornea chiara del tunnel;

- d’altra parte molti chirurghi valutano con interesse la possibilità di avere i vantaggi di una procedura a piccola incisione con tunnel senza sutura, evitando i costi elevati e la complessità della facoemulsificazione, il lungo e rischioso periodo di apprendimento, sia dal punto di vista delle tecniche faco da dover padroneggiare (chip & flip, fractional chop, con le innumerevoli varianti da adattare al tipo di cataratta), che del necessario personale specializzato e specificatamente dedicato all’intervento in sala operatoria, oltre alla non semplice e ripetibile messa a punto delle stesse macchine faco.

Dal 1991, dopo aver valutato e provato tecniche di Mc Intere, Kansas, Rozakis e Khouri, ho effettuato significative modificazioni alle loro manovre, realizzando r brevettando (grazie all’interessamento delle ditte Storz e Janach) nuove cannule e nuovi ferri (foto)

Con la cannula ancora in posizione inizio subito dopo una scolpitura verticale della corticale anteriore fino al raggiungimento dello spazio epinucleare, iniettando BSS.

Con manovre di lateralizzazione si ottiene una valida idrodelineazione del nucleo, spesso confermata dal riflesso dorato del bordo nucleare (foto 8).

ASPIRAZIONE CORTICALE PREVIA e USO DELL’UNCINO NUCLEOCATTURA

Aspiro la corticale anteriore centrale con una comune sonda I/A con tip da 0.5 mm per ottenere una migliore visualizzazione della capsulorexi anteriore e per formare un piano di clivaggio che faciliti la manovra di MNC (foto 9).

A questo punto utilizzo di nuovo la cannula da idrodissezione posizionata molto lateralmente nello spazio epinuclerare e, iniettando rapidamente BSS, ottengo la intenzionale verticalizzazione un po’ obliqua del nucleo (foto 10).

Subito dopo, utilizzando Healon, abbasso l’iride nel punto dove è visibile il bordo nucleare e utilizzo l’uncino per nucleocattura di Riannetti per “arpionare” l’equatore nucleare e, con movimento di rotazione, portarlo in camera anteriore (foto 11 e 12). Nella foto 13 si notano le differenze sostanziali tra l’uncino per nucleocattura (1.2 mm) e l’uncino di Sinskey (0.4 mm): la struttura apicale e la maggiore lunghezza dell’uncino per nucleocattura lo rendono notevolmente più efficiente in tutte le manovre di arpionamento e di rotazione del nucleo (foto 13).

VISCODELINEAZIONE e MNC

Una volta in camera anteriore, il nucleo può essere liberato dai residui epi/corticali periferici utilizzando Healon con cannula da 30 G (cannule più grandi non consentono una efficiente viscodelineazione perchè non hanno sufficiente penetrazione negli stretti spazi tra nucleo e residui corticali). Aggiungo sempre Healon anteriormente a protezione dell’endotelio e posteriormente al nucleo, creando uno spazio reale tra questo e la corticale posteriore.

Il nucleo è così completamente libero e pronto per essere impegnato nel tunnel con la introduzione degli strumenti specificatamente realizzati per la manovra di MNC (foto 14 e 15).

Il cucchiaio per MNC di Riannetti scivole sotto il nucleo con sicurezza, in quanto la capsula posteriore è protetta dalla corticale posteriore delineata, mentre in modo simultaneo la spatola per MNC di Riannetti entra dapprima leggermente di lato, e poi, con movimento a compasso, scorre sopra il nucleo, serrandolo contro il cucchiaio (foto 16).

Il nucleo è così “catturato” dai due ferri ed estratto lentamente e progressivamente dal tunnel con tecnica bimanuale.

La tecnica consente un ottimo controllo a due mani della procedura e, ciò che è a mio avviso veramente molto importante , con una unica manovra di Nucleocattura (foto 17). Ritengo fondamentale un’estrazione progressiva e molto lenta del nucleo, in quanto per mia esperienza, durante i secondi cruciali della manovra, il nucleo ha tempo  per “modellarsi” al tunnel; molte fratture non intenzionali del nucleo sono spesso dovute a manovre di estrazione troppo brusche e rapide.

Inoltre vorrei sottolineare che la MNC non è una manovra di nucleo-frammentazione bimanuale (MNF) tipo Kansas o McIntyre, per le quali sono previsti più ingressi in camera anteriore, ma un’unica singola manovra bimanuale di cattura del nucleo idro/viscodelineato. Il nucleo viene catturato intero, e non spezzato.

Dopo l’estrazione del nucleo, ad eccezione dei nuclei “ambrati”, residua in camera anteriore molta corticale/epinucleo; solitamente però questa si rimuove facilmente. Anziché aspirare le masse con la sonda I/A da 0.5 mm e poi da 0.3 mm, è più opportuno, veloce, ripetibile e molto meno rischioso irrigarle via con la manovra di iperirrigazione manuale associata a depressione del pavimento del tunnel con siringa da 20 cc ed ago smusso da 19G che ho scherzosamente definito “Manovra dello schizzettone” (big spurt-syringe monoeuvre) per paragone alla grossa siringa da lavaggio del cerume di antico impiego in Otorinolaringoiatria. In effetti è sorprendente la velocità di espulsione delle masse e la reperibilità della manovra (foto 18).

Si potrebbe pensare che il forte aumento della pressione in camera anteriore ottenuto in questa fase possa danneggiare o indebolire la zonula, ma, dopo oltre 2000 casi, non ho mai visto verificarsi tale evenienza né l’incidenza di rotture capsulari.                                         

prossimale della IOL, che viene guidata oltre il bordo della rexi anteriore e lasciata scattare nel sacco con la sola rotazione di 90° sull’asse di Pull-Pusher (foto 26).

TUNNEL SENZA SUTURA

A questo punto, con la sonda I/A aspiro l’Healon in camera anteriore, nel sacco, e indirettamente nello spazio del Berger senza alcun timore perché il vitreo è sempre contenuto e ci si può comportare veramente come se la rexi posteriore stessa non ci fosse.

Iniettando infine BSS approfondì la camera anteriore fino a che la pressione endoculare stessa che chiude efficacemente il tunnel.

Dal 1993 e in oltre 2000 procedure di Nucleocattura non  ho più usato alcuna sutura nella chirurgia della cataratta.

Nella mia esperienza di circa 7 anni di procedura, che supera attualmente i 2000 casi, non ho mai incontrato un nucleo che era impossibile “catturare”, anche se, soprattutto nel primo anno, per assenza di strumenti specifici per la MNC e per inesperienza usavo un numero eccessivo di manipolazioni, con una incidenza di edema corneale postoperatorio del 20-25%; ma il fatto che mi ha spinto ad andare avanti è stata l’osservazione che, quando presente, l’edema corneale era sempre transitorio, con rapidissimo ritorno alla trasparenza entro la 3° giornata postoperatoria.

In uno studio del 1994, seguendo il follow-up di 40 casi eseguiti con Nuc leocattura, rispetto a 40 casi eseguiti con facoemulsificazione frazionale e tunnel allargato a 5.5 mm, ho notato che la conta cellulare endoteliale a distanza di 1 mese dall’intervallo è assolutamente sovrapponibile.

Nei 2000 casi ho osservato scompenso corneale irreversibile solamente in 2 occhi, ambedue co diagnosi preoperatoria di Distrofia endoteliale posteriore polimorfa evoluta.

Per quanto concerne l’impiego del viscoelastico è erroneo pensare che con la Nucleocattura occorra più di una fiala per intervento, anzi, se si esclude per ovvie ragioni il periodo della curva di apprendimento, una singola fiala è sufficiente per l’intero intervento, inclusa la procedura della capsulorexi posteriore.

Allo stato attuale, ancora un grandissimo numero di Chirurghi in Italia e nel mondo usa la classica estrazione extracapsulare a larga incisione, con necessità di sutura.

Ringrazio sentitamente per il loro prezioso contributo:

- il Prof. O.A. De Napoli, Primario della Divisione Oculistica Azienda USL & Livorno, che mi ha permesso di ottenere una lunga casistica e di perfezionare la tecnica di Nucleocattura e di capsuloressi posteriore routinaria;

- il Prof. A. Galand per il suo enorme contributo scientifico alla moderna chirurgia della cataratta e per la straordinaria validità dell’idea della capsulorexi posteriore effettuata di routine:

- le ditte Storz Ophthalmic e Janach per l’ottima realizzazione e l’immissione delle cannule e ferri per Nucleocattura nei loro cataloghi.

Dott. RICCARDO GIANNETTI
Aiuto Divisione Oculistica
Spedali Riuniti Livorno

(Da VISCOCHIRURGIA n. 1, Aprile 1998)